П

Патогенетическая терапия кашля у детей

Патология органов дыхания – одна из актуальных клинических проблем педиатрии вследствии ее наибольшего удельного веса в структуре патологии у детей.

Е.И. Юлиш, д.м.н, профессор, О.Е. Чернышева, Ю.А. Сорока, Т.А. Фоменко, С.А. Левченко, В.Г. Баева, Ю.С. Вьюниченко, Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, городская детская клиническая больница №2

Патогенетическая терапия кашля у детей

Загрузить оригинал статьи
 

Патология органов дыхания – одна из актуальных клинических проблем педиатрии вследствии ее наибольшего удельного веса в структуре патологии у детей [1].

Кашель является распостраненным симптомом заболеваний дыхательной системы. По данным Европейского респираторного общества, до 30% обращений к врачу общей практики так или иначе связаны с развитием кашля [2].

Как правило, механизм возникновения кашля обусловлен раздражением рецепторов блуждающего нерва, которые расположены в слизистой оболочке гортани, голосовых связок, бифуркации трахеи, местах деления крупных бронхов [3]. В качестве раздражителей кашлевых рецепторов могут выступать различные вещества – холодный или сухой воздух, резкие запахи, мокрота, назальный секрет, вирусы и бактерии, инородное тело.

Острые респираторные заболевания, составляющие около 90% всей инфекционной патологии детского возраста, являются серьезной проблемой здравоохранения. Более 80% всех вызовов врачей на дом обусловлены острыми респираторными заболеваниями [4].

Верхние дыхательные пути служат входными воротами для патогенных микроорганизмов. Барьерная функция респираторного тракта осуществляется за счет естественной защиты организма, вспомогательным механизмом очищения которого является кашель. Однако, будучи физиологическим механизмом очищения дыхательной системы, кашель может быстро приобретать патологический характер при заболеваниях органов дыхания. При этом эго характер нередко служит одним из дифференциально-диагностических признаков различных респираторных заболеваний [1, 3, 5].

В реализации кашлевого рефлекса участвуют пять компонентов:

• Кашлевые рецепторы (гортань, трахея, бронхи, плевра, слуховой проход, нос, придаточные пазухи носа, глотка, перикард, диафрагма, желудок)

• Афферентные нервы

• Кашлевой центр в продолговатом мозге

• Эфферентные нервы

• Дыхательные мышцы [5].

Формирование кашлевого рефлекса находиться под контролем деятельности коры головного мозга. Однако из-за несовершенства кашлевого рефлекса у детей раннего возраста вследствие анатомо-физиологических особенностей при воспалительных заболеваниях респираторного тракта у новорожденных и детей первых месяцев жизни кашель нередко отсутствует. Кроме того, он может сопровождаться рвотой и срыгиваниями, так как кашлевой и рвотный центры головного мозга находятся рядом.

Частота и интенсивность кашля зависят не только от силы раздражителя, но и от возбудимости кашлевых рецепторов, порог раздражения которых понижается при респираторных инфекциях, и даже минимального воздействия раздражителя достаточно для того, чтобы возник кашель. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Нельзя забывать и о рефлексогенных зонах плевры, слизистой оболочки носа, зева, диафрагмы, перикарда, пищевода, желудка [6].

Кашель классифицируется по различным признакам:

- По характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный (влажный);

- По интенсивности: покашливание, легкий и сильный;

- По продолжительности: эпизодический (кратковременный, приступообразный) и постоянный

- По длительности: острый (до 3 нед), подострый (от 3 до 8 нед), хронический (более 8 нед) [2].

Длительный кашель снижает качество жизни пациентов и может привести к развитию различных осложнений: кровохарканья, рвоты, недержания мочи, спонтанного пневмоторакса.

В настоящее время успешное лечение кашля у детей является важной задачей в сфере здравоохранения. В помощь практическому врачу респираторные общества, в частности Американская коллегия торакальных врачей (American College of Chest Physicians, ACCP), Европейское респираторное общество (European Respiratory Society, ERS), Британское торакальное общество (British Thoracic Society, BTS), разработали специальные рекомендации по лечению кашля. Наиболее эффективной оказалась этиотропная терапия кашля, которая предполагает либо устранение причины кашля (отмены препаратов, вызывающих кашель, устранение контакта с аллергеном), либо ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной кашля (антибактериальная терапия пневмонии, терапия гастроэзофагеального рефлюкса) [2].

В качестве патогенетической терапии воспалительных заболеваний респираторной системы, являющихся наиболее распространённой причиной кашля, целесообразно включать препараты, способствующие восстановлению реологических свойств мокроты и улучшающие дренажную функцию бронхов.

В настоящее время препараты, применяемые для лечения кашля, делятся на две основные группы: секретомоторные (стимулирующие отхаркивание) и секретолитические (муколитические).

Препараты первой группы усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению и выведению мокроты. Кроме того, они усиливают секрецию бронхиальных желез и несколько уменьшают вязкость мокроты. Секретомоторные препараты условно делятся на две подгруппы: рефлекторного (препараты термопсиса, истода, алтея, плюща и других лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат) и резорбтивного (йодид натрия и калия, аммония хлорид) действия. Средства рефлекторного действия при приеме вовнутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, в результате чего усиливается секреция слюнных желез бронхов. Средства резорбтивного действия, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируя бронхиальные железы и вызывая разжижение мокроты.

Муколитические препараты разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации.

Выделяют три группы муколитических препаратов: протеолитические ферменты, аминокислоты с SH-группой, мукорегуляторы.

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза) способствуют разжижению мокроты за счет разрыва пептидных связей белка геля мокроты, что облегчает ее отделение. Однако, препараты этой группы в детской пульмонологии применяют с осторожностью ввиду возможности провокации бронхоспазма, аллергических реакций. Аминокислоты с SH-группой (ацетилцистеин, карбоцистеин) разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что призводит к деполяризации мукопротеинов и уменьшению вязкости слизи. Мукорегуляторы (бромгексин, амброксол) предстваляют собой генерацию препаратов, производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахардов мокроты, стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцального эпителия и повышают его активность, а также активизируют синтез сурфактанта [2].

В лечении кашля у ребенка важное значение приобретают аспекты безопасности лекарственной терапии. В связи с этим обосновано назначение растительных препаратов, применение в педиатрической практике высокотехнологичных, стандартизированных лекарственных средств на основе высококачественного экологически чистого сырья, каждая единица которых содержит точную дозу активных компонентов [7].

Мы провели исследование клинической эффективности, переносимости и безопасности препарата растительного происхождения Пектолван Плющ в лечении кашля у детей.

В состав препарата растительного происхождения Пектолван Плющ входит сухой экстракт листьев плюща, который оказывает муколитическое, мукокинетическое, умеренное спазмолитическое действие, обусловленное присутствием в нем гликозидов (сапонинов). Обладая мукокинетическим и секретолитическим эффектом, сравнимым с мукоактивными препаратами других фармакологических групп, сухой экстракт листьев плюща демонстирует уникальное бронхоспазмолитическое действие за счет специфического метаболита α-гедерина, образуещегося из сапонинов плюща. Воздействие α-гедерина оптимизирует процессы рециклизации β2-адренорецепторов и увеличение их числа на поверхности миоцитов, увеличивает количество активных β2-адренорецепторов и усиливает их чувствительность к адреномиметикам [8]. Секретолитическое действие препарата обусловлено присутствием в экстракте сапонинов, вызывающих стимуляцию блуждающего нерва и увеличение выработки секрета бокаловидными клетками. Муколитический эффект предопределен воздействием препарата на рецепторы альвеоцитов второго типа, которые стимулируют выработку сурфактанта, снижающего вязкость бронхиальной слизи [8].

Пектолван Плющ выпускается в виде сиропа – прозрачной жидкости светло-коричневого цвета с запахом вишни и сладким фруктовым вкусом. Препарат разрешен к применению детям в возрасте от 1 года.

Препарат Пектолван Плющ назначался в следующих дозах:

- детям от 1 до 6 лет – по 2,5 мл 3 раза в сутки;

- детям старше 6 лет – по 5 мл 3 раза в сутки.

Основные задачи исследования: изучение клинической эффективности препарата Пектолван Плющ у детей с острыми респираторными заболеваниями на основании динамики продуктивности и длительности кашля, изучения безопасности применения, в том числе у детей с аллергическими реакциями в анамнезе, оценка органолептических свойств сиропа.

 

Материал и методы

 

В исследование включали детей, имеющих симптом кашля при острой респираторной вирусной инфекции, остром бронхите, обструктивном бронхите, превмонии. Диагноз основывался на данных анамнеза , клинической картине заболевания, лабораторных исследованиях, рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Критерии исключения были следующие: наследственная и врожденная патология органов дыхания; клинически значимые врожденные пороки развития внутренних органов; дыхательная недостаточность ІІ-ІІІ степени; аллергия к отдельным компонентам препарата; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, хронические заболевания печени и почек, ВИЧ); несоблюдение пациентом назначений врача; отказ родителей от участия в программе.

Комплексная терапия обследуемых детей включала назначение антибактериальных, бронхолитических, противовирусных, антигистаминных препаратов, антипиретиков, биопрепаратов, обильного потребления жидкости. Для определения эффективности лечения препаратом Пектолван Плющ с первого по десятый день пребывания в стационаре оценивалась длительность регистрации основного клинического симптома заболевания – кашля, его характер (продукция, интенсивность, частота, ночные эпизоды, болезненность), наличие и качество мокроты, а также переносимость препарата, степень выраженности и длительность интоксикационного синдрома, характер температурной кривой, выраженность отдышки, данные перкуссии и аускультации легких, результаты лабораторного исследования (гемограммы), уровень IgE в сыворотке крови. Безопасность и переносимость препарата оценивали по наличию или отсутствию побочных реакций. В течении 14 дней проводились повторные клинические обследования больных. На 10-й день повторно исследовали уровень IgE в сывородке крови.

 

Результаты

 

Мы наблюдали 30 детей, находившихся на стационарном лечении в городской детской больнице №2 г. Донецка. Дети наблюдались ежедневно. Возраст детей составил от 1 года до 17 лет, из них – 12 – от 1 до 3 лет, 11 – от 3 до 12 лет, 7 – от 12 до 17 лет. Девочек было 17, мальчиков 13. У всех детей отмечались признаки острой респираторной вирусной инфекции – наличие гипертермии, кашля, насморка, гиперемии слизистой оболочки небных дужек, задней стенки глотки, небных миндалин. У 3 детей обнаружен острый бронхит, у 13 – острый обструктивный бронхит, у 7 – очаговая пневмония, у 15 – острый синусит, у 2 – острый отит. Дети поступали в ранние сроки заболевания – на первые-третьи сутки.

Хронические очаги инфекции отмечались у 17 (56,7%) детей (хронический тонзиллит, аденоидные вегетации I-III степени, кариес).

Тщательно выявлялись данные аллергологического анамнеза у детей, фиксировались все нежелательные явления и оценивалась их возможная связь с применением лекарственного препарата в течении всего периода наблюдения. У 8 (26,6%) детей отмечен атопический дерматит в стадии ремиссии.

В первые два дня заболевания регистрировались симптомы интоксикации: гипертермия, сонливость, вялость, отсутствие аппетита. Гипертермия выше 38.0̊С отмечалась у 23 детей (76,7%). Сонливость, вялость, отсутствие аппетита, наблюдалась у всех детей. Одышка экспираторного характера отмечалась у 13 (43,3%) детей с обструктивным бронхитом, смешанная – у 7 (23,3%) детей с очаговой пневмонией. Частый сухой малопродуктивный кашель наблюдался у всех пациентов. Перкуторная картина над легкими была различной и зависела от наличия патологии у детей. Так, в случае острой респираторной вирусной инфекции отмечался легочный звук, обструктивного бронхита – коробочный оттенок легочного звука, пневмонии – притупление над участком поражения. Также наблюдалась различная аускультативная картина: жесткое дыхание, при наличии острой респираторной вирусной инфекции, влажные разнокалиберные и сухие свистящие хрипы на фоне жесткого дихания – при обструктивном бронхите, влажные мелкопузырчастые хрипы, крепитация или ослабленное дыхание над очагом поражения – при пневмонии. В начале заболевания в гемограмме у 16 (53,3%) детей отмечался умеренный лимфоцитоз, у 14 (46,7%) – нейтрофилез, у 15 (50,0%) – эозинофилия. При иммунологическом исследовании сыворотки крови уровень IgE составил 137,7±11,8 Ед/мл (при норме до 100 Ед/мл).

Учитывая действие препарата Пектолван Плющ, его муколитический, мукокинетический, умеренный спазмолитический и бронхолитический эффекты, была проанализирована динамика таких клинических симптомов, как кашель (выраженность, характер, длительность) и выделение мокроты (количество, характер).

Сироп Пектолван Плющ улучшает реологические свойства образующейся в дыхательных путях мокроты, оказывая тем самым положительное влияние на одну из главных характеристик кашля – его продуктивность. На фоне комплексной терапии при приеме препарата на 2-3-й день отмечалось усиление влажного кашля и отхождение слизистой мокроты. На 4-5й день количество мокроты уменьшалось, ее характер не изменялся, снижался кашлевой синдром. При этом отмечено, что чем ярче клинические проявления болезни, тем выше эффективность препарата. К 10му дню терапии у 23 (76,7%) пациентов кашель полностью купировался, 7 (23,3%) пациентов имели кашель минимальной интенсивности с небольшим количеством легкоотделяемой слизистой мокроты.

Положительная динамика отмечалась на 4-5-й день лечения (табл.1) и характеризовалась улучшением общего состояния и самочувствия, нормализацией температуры тела, уменьшением катаральных изменений в носоглотке и одышки.


Переносимость препарата Пектолван Плющ была хорошей. Отказы от приема препарата не зарегистрированы, возможно, в связи с тем, что сироп имеет сладкий фруктовый вкус. Аллергические реакции, дисфункции желудочно-кишечного тракта не наблюдались. Необходимо заметить, что в двух (6,6%) случаях на фоне проводимого лечения на 3-4й день терапии отмечалось ухудшение состояния детей, выразившееся в усилении отдышки и кашля. В связи с этим препарат Пектолван Плющ был отменен. Из анамнеза этих детей было известно, что они имели аллергологически скомпроментированный фон в виде атопического дерматита в стадии ремиссии. Обострения атопического дерматита на фоне приема препарата не отмечались.

У 26 (86,7%) детей к 10му дню болезни наблюдалась нормализация параклинических показателей – количества лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов. Только при развитии побочного эффекта препарата в одном случае отмечалось увеличение эозинофилии с 7 до 11%.

Динамика показателей уровня эозинофмлов и IgE представлена в таблице 2.

В трех (10,0%) случаях к 10-му дню отмечено увеличение уровня IgE у детей с нарушенным аллергологическим анамнезом.

 

Выводы

 

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что комплексное лечение с включением препарата Пектолван Плющ было эффективным у 93,4% больных. Препарат значительно снижал выраженность кашлевого синдрома, улучшал дренажную функцию трахеобронхиального дерева и способствовал отхождению мокроты. Важно отметить хорошую переносимость Пектолвана Плющ. Препарат приятен на вкус и поэтому, как правило, не вызывает стресса и отказа от приема у детей. Форма сиропа удобна для применения в детском возрасте. Учитывая хорошую переносимость и безопасность препарата, Пектолван Плющ может быть рекомендован для назначения в комплексной терапии как противокашлевое и отхаркивающее лекарственное средство при лечении острых и хронических воспалительных заболеваний дыхательной системы.

 

Литература

 

1. Овсянникова Е.М., Коровина Н.А., Захарова И.Н., Юркив И.Я. Эффективность и переносимость препарата Проспан© при лечении воспалительных заболеваний респираторного тракта у детей (по результатам многоцентрового исследования)//Педиатрия. – 2007. – Т.86. - №5. – С.88-93.

2. Бунятян Н.Д., Утешев Д.Б., Свириденко А.В. Диагностика и лечение кашля в практике врача общей практики // РМЖ. – 2009. – Т.18. - №18.- С.1145-1147.

3. Коровина Н.А. Кашель у детей: пособие для врачей. – М.:Посад, 2000.-48 с.

4. Зайцева О.В., Барденикова С.И., Зайцева С.В., Рычкова Т.И., Локшина Э.Э. Современные аспекты патогенетической терапии кашля у детей //Лечащий врач. – 2010. - №2. – с.46-49.

5. Чучалин А.Г. Кашель. – Рязань, 2002. – 100 с.

6. Волков А.В. Противокашлевые, муколитические и отхаркивающие средства. Что выбрать? //РМЖ. – 2008. - №4. – с.239-241

7. Волосовець А.П. Современные подходы к лечению острого бронхита у детей // Здоров’я України. – 2009. - №4/1. – с.26-27.

8. Сорока Н.Д. Коршунова Е.В., Рябых О.В., Балацкая Г.М., Кузнєцова Н.В., Белан Е.Ю. Эффективность и безопасность ингаляционного метода лечения сухим экстрактом листьев плюща острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста // Лечащий врач. - 2010. - №6. - с. 14-17

9. Зайцева О.В., Барденикова С.И., Локшина Э.Э. Оценка клинической эффективности и переносимости современного растительного препарата при терапии кашля у детей с ОРВИ // Лечащий врач. - 2010. - №11. - С.17-19.

Фотогалерея

С
Статьи
о кашель
Посмотреть
все статьи

Когда стоит обратиться к врачу

Кашель - это рефлекторная реакция, обеспечивает защиту и очистку трахео-бронхиального дерева от таких раздражающих агентов как мокроту, гной, кровь, слизь и посторонние частицы. Поэтому кашель играет в большинстве случаев вспомогательную и защитную роль для организма. ...

Читать статью полностью

Кашель что начался недавно

  Любая вирусная инфекция поражающая дыхательные пути обязательно будет сопровождаться кашлем. Этот симптом кроме неприятного ощущения может осложняться, и при неэффективном лечении перетекать в более сложные формы заболеваний. ...

Читать статью полностью

Влажный кашель - причины возникновения и лечение

Продуктивный кашель - неизменный спутник респираторных заболеваний означает борьбу организма с образованным бактериальным слизью в дыхательных путях. Если мы имеем мощный иммунитет, то организм непременно всеми силами будет пытаться избавиться от болезненной вязкой субстанции, что мы называем мокротой. ...

Читать статью полностью

Кашель при гриппе и ОРВИ

Боли в мышцах и озноб, который свидетельствует о повышении температуры являются следующими симптомами ОРВИ и гриппа. Далее присоединяется кашель, насморк и боль в горле ...

Читать статью полностью
Закрити пошук
Пошук по сайту